……………Vergi Dairesi Müdürlüğüne/Malmüdürlüğüne  
                                                          ...…..………….  
   
   
   
 
         Çok zor durumda olmam nedeniyle dairenize olan borçlarımı defaten ödeme imkanım bulunmamaktadır.                                                                                                                                                                                                                                
     
     
        Bu nedenle, dairenize olan ve Seri:B Sıra No:4  Tahsilat Genel Tebliği kapsamına giren tüm borçlarımın, anılan Tebliğde öngörülen süre ve şekilde  tecil ve taksitlendirilmesini arz ederim.     
   
   
     
     
Vergi Kimlik Numarası * :                   Tarih-İmza-Kaşe    
     
Adı ve Soyadı/Unvanı   :    
     
Adres :    
 
Telefon :    
 
Araç Plaka No  :    
(Motorlu Taşıtlar Vergisi İçin)     
       
       
       
       
       
       
      6183 sayılı Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve taksitlendirilen borçlarımın kalan taksitlerini; Seri:B Sıra No:4 Tahsilat Genel Tebliğinde belirtilen sürede taksitler halinde ödemek istiyorum.**    
   
       
      6183 sayılı Kanunun 48 inci maddesine göre daha önce tecil ve taksitlendirilmesi için talepte bulunduğum  ancak idarenizce değerlendirilmekte olan talebime konu borçlarımın, Seri:B Sıra No:4 Tahsilat Genel Tebliğine göre tecil ve taksitlendirilmesini istiyorum.    
     
       
    Daha önce mahsup talebinde bulunduğum borçlarımın Seri:B Sıra:4 Tahsilat Genel Tebliği kapsamında taksitlendirilmesini;    
     
       
     istiyorum.***      
       
     istemiyorum.    
  *   T.C. Vatandaşı olan gerçek kişilerde T.C. Kimlik numarası yazılacaktır. Mirasçı, kefil, şirket ortağı ve kanuni temsilci gibi amme borçlusu sayılan kişilerin başvurusu halinde, anılan kişilerin de kimlik bilgilerine asıl borçlu ile birlikte bu satırda yer verilecektir.   
       
**   Kalan taksit sayısı 18 aydan daha kısa olan borçlular tarafından işaretlenecektir.    
       
*** Bu bölümün işaretlenmesi halinde mahsup taleplerine ilişkin olarak detaylı bilgiler ayrıca verilecektir.